کلاس آنلاین ۱ -مرور کامل بی حسی موضعی- قسمت ۱

 مروری بر بی حسی موضعی لوکال آنستزیا (local anestthesia)

 تعریف بی حسی موضعی یا لوکال آنستزیا: یک انسداد موقت انتقال عصبی و تفاوت آن با بی هوشی عمومی در این است که رفلکسهای حفاظتی بلع و سرفه در بی حسی موضعی حفظ میشود

تاریخچه لوکال آنستزیا : در قرن نوزدهم سرخپوستان پرو هنگام کار شدید برگ درخت کوکا را میجویدند که در واقع حاوی کوکائین بود و این برای این بود که بتوانند بیشتر کار کنند و خسته نشوند

بعدهای فهمیدند که کوکائین داخل این هست و آنرا استخراج کرده و برای اولین ماده بی حسی موضعی از آن استفاده کردند ولی چون به شدت محرک سیستم قلبی و عروقی و سیستم عصبی مرکزی بود و اعتیادآور بود کنار گذاشته شد

بعدها خواستند که ماده بی حسی ایمنتری را بسازند که پروکائین را معرفی کردند

 با گذشت زمان و قویتر شدن تکنولوژی و با گذشت حدود ۴۰ سال بعد ماده بی‌حسی لیدوکائین را که یکی از پر مصرفترین ماده بی حسی حوزه ما هست را معرفی کردند که نسبت به پروکائین سمیت و آلرژی زایی کمتری داشت و قدرت و شروع اثرش بیشتر بود

بدین گونه با داروهای بی حسی جدیدتر و بهتری به بازار ارائه شد

فیزیولوژی عصب

برای اینکه مکانیزم عصب داروهای بیحسی موضعی را بدانیم بهتر است که خلاصه فیزیولوژی عصب را مرور کنیم

در حالت رست فرض کنیم که این یک رشته عصبی باشد و  این غلاف عصب باشد در حالت رست شارژ الکتریکی مثبت در خارج غلاف هست و شارژ الکتریکی منفی در داخل غلاف هست

مهمترین کاتیون خارج سلولی سدیم هست و مهمترین آنیون داخل سلولی پتاسیم هست

 و شما اینگونه فرض کنید که در داخل غلاف عصب کانالها و روزنه هایی وجود دارند که به اسم کانالهای سدیمی و پتاسیمی معروف هستند و فرض کنید که یک یون کلسیم روی این روزنه ها قرار گرفته است و درحالت نرمال مانع این تبادلات یونی میشود

اما هنگامی که یک تحریک ( سرما ، گرما ، درد و ..)  به رشته عصبی وارد شود کانالهای سدیم پتاسیمی باز میشوند سدیم به داخل سلول و پتاسیم به خارج سلول میرود و شارژ الکتریکی منفی میشود که این حالت را دپلوریزیشن میگویند

که این دپلوریزیشن به معنی شروع یک سیگنال و شروع یک پیام هست که در طول عصب راه می‌افتد و همینطور حرکت میکند تا اینکه به مراکز عصبی بالاتر که محل درک آن حس است برسد

داروی بی حسی موضعی چه کاری انجام میدهد ؟

در یک قسمت که ما تزریق انجام میدهیم مانع این تبادلات یونی میشود و در از محل تزریق دیگر عبور نمیکند

اگر کمی عمیقتر و تخصصی تر از دید بیوشیمی نگاه کنیم داروهای بی حسی یک ملح هیدروکلراید و یک باز ضعیف هستند وقتی که در داخل بافت تزریق میشوند با توجه به ph نرمال بافتی برای این فعل و انفالات شیمیایی لازم هست لذا به یک مولکول یون مثبت و کلراید منفی تبدیل میشود

این مولکول یون مثبت باید دوباره تبدیل به مولکول بدون بار ( رادیکال آزاد )  و هیدروژن مثبت شود که این مولکول بدون بار چربی دوست هست و هنگامی که از غلاف چربی عبور کرد دوباره با یک یون هیدروژن مثبت H⁺ که حاصل متابولیسم سلولی هست ترکیب میشود و دوباره این یون مثبت در بالا تشکیل میشود که این یون روی روزنه ها و کانالهای سدیمی که در داخل غلاف عصبها مینشیند و مانع این تبادلات یونی میشود که خیلی ساده یک مکانیزم بی حسی موضعی را توضیح دادیم

از همین فرمولهای شیمیایی توضیح میدهیم که در ناحیه عفونی که دارای التهاب و عفونت هست چرا داروی بیحسی ما اثر نمیکند ؟

در ناحیه ای که عفونی و اسیدوتیک هست یون H⁺ زیاد هست و معادله بیشتر به سمت چپ میرود که یون BNH⁺ بوجود می آید و این ملکول BN فری رادیکالی که باید از غلاف عصب باید عبور کند از این ماده کمتر و حدود ۲ درصد تولید میشود و به همین خاطر ماده بی حس موضعی اصلا نمیتواند از غلاف چربی عبور کند تا اینکه بخواهد اثر کند
این یک از مهمترین تئوری هایی هست که عدم عمل دارویهای بی حسی موضعی در یک ناحیه عفونی را توضیح میدهد

البته یک سری تئوریهای دیگر هم هست مانند اینکه میگویند مدیاتورهای آماسی مانند هیستامین و .. که در محل التهاب و عفونت هستند اینها مانع عمل داروهای بیحسی موضعی میشوند

یا یک تئوری دیگر میگوید که ما یک التهاب یا دیجنریشنی در غلاف عصب بخاطر التهاب ، آماس و عفونت ایجاد میشود و این دیجنریشن در طول عصب منتشر میشود و به سمت بالاتر میرود و لذا ما حتی وقتی هم که بلاک میکنیم در جایی که از محل التهاب دور باشیم لذا ممکن است داروی بی حسی ما خوب اثر نکند

ساختمان شیمیایی داروهای بیحسی موضعی

• قسمت آروماتیک (لیپوفیلیک)
• قسمت آمینو ( هیدروفیلیک )
• زنجیره بینابینی

قسمت لیپوفیلیک یا چربی دوست که حلقوی آروماتیک هستند

یک قسمت آمینو یا آبدوست دارند  و یک زنجیره که این دوقسمت را به هم متصل میکند و این زنجیره بر حسب اینکه استری باشد یا آمیدی باشد به دو دسته استری و آمیدی تقسیم میشوند

حال اگر ترکیب بی حسی با قسمت آمینو یا هیدروفیلیک را نداشته باشد چون نمیتواند در آمینویم بافتی حل شود این داروهای بیحسی موضعی مصرف سطحی پیدا میکنند و دیگر نمیشود آنها را تزریق کرد

داروهایی مثل بنزوکائین (پماد بنزوکائین ) یا تترا کائین  که بصورت توپیکال یا سطحی مصرف میشوند

در این شکل نیز میبینید که

در گروه داروهای استری داروهایی مثل پروکائین procaine &، پروپکسی کائین propoxycaine ، کوکائین cocaine ، بنزوکائین benzocaine ، تتراکائین extracaine

در گروه داروهای آمیدی : داروهایی مثل لیدوکائین lidocaine، پریلوکائین prilocaine، مفیواکائین mepivacaine، آرتیکائین articaine&
بپیواکائین bupivacaine ، اتیدوکائین etidocaine

در گروه داروهای توپیکالی : داروهایی مثل : بنزوکائنن benzocaine ، تتراکائین tetracaine ، کوکائین cocaine ، بوتاکائين  butacaine ، دیکلونین dyclonine 

دیکلونین نه استری و نه آمیدی هست بلکه جزو گروه کتونی هست و بصورت قرصهای مکیدنی برای گلودرد استفاده میشد و اگر حساسیت به گروههای استری و آمیدی داشته باشیم شاید بتوانیم جایگزین آنها شود

 قدرت داروی بی حسی موضعی potency

  قدرت داروی بی حسی موضعی potency  آن چقدر است ؟ این بستگی به میزان حلالیت آن دروی بی حسی موضعی در چربی دارد و هر چه این قابلیت حلالیت بیشتر باشد قدرت داروی بی حسی موضعی بالاتر است

بنابراین وقتی شما یک ماده بی حسی موضعی به دستتان میرسد به این نکته دقت کنید که اگر درصد کارپول یا محلول بیشتر بود میتوانید بفهمید که قابلیت حلالیت در چربی آن کمتر است به همین خاطر قدرت اثر آن کمتر و به همین خاطر غلظت آنرا زیاد میکنند

برای مثال شما لیدوکائین را با غلظت۲ درصد مصرف میکنید ولی آرتیکائین را با غلظت ۴ درصد مصرف میکنید

 و آرتیکائین ضعیفتر از لیدوکائین است که غلظت آن ۴ درصد شده است پس قابلیت حلالیت آن در چربی کمتر است

مثال دیگر  قابلیت lipid solubility قابلیت حلالیت در چربی آرتیکائين ۴۰ است و در مورد لیدوکائین ۱۱۰ است

نکته : باید حواسمان باشد که هر چه قدرت ماده بی حسی بیشتر شود احتمال سمیت آن بیشتر میشود

همچنین هنگامی که حلالیت در چربی زیادتر میشود مدت اثر آن داروی بی حسی موضعی هم بیشتر میشود

بعنوان مثال بپیواکائین bupivacaine ، اتیدوکائین etidocaine حدود ۳ ساعت بی حسی پالپی میدهند و ۹ ساعت بی حسی نسوج را میدهند و بصورت طبیعی برای کارهای طولانی یا کارهایی که درد بعد از عمل آنها زیاد است از داروهای بی حسی قویتر که پوتنسی قویتری دارند استفاده کنیم

کارپول ( کارتریج )

کارپول یا نام صحیح تر آن کارتریج یک ظرف در داخل پکیجهای استریل ارائه میشود که حجم این کارپول ۲ میلی لیتر است و لاستیک انتها یا رابر پلانجر 0.2 میلی لیتر از حجم آنرا اشغال میکند لذا مقدار خالص داروی بی حسی موضعی در این کارپول 1.8 میلی لیتر است

این عدد را باید در ذهنمان بسپاریم زیرا در مباحث بعدی به ان نیاز خواهیم داشت

هنگامی که کارپول از زرورق خودش خارج میشود دیگر استریل نیست
قبلا این کارپول را در الکل و ماده ضد عفونی غوطه ور میکردند که این کار اشتباه است زیرا الکل به داخل کارپول نشت میکرد و بعد از تزریق باعث ریز عصب میشد

 اتوکلاوه این کارپول هم کار اشتباهی است زیرا باعث تغییر شکل لاستیک میشود و ماده داخل آن هم تغییر میکند

محتویات کارپول

1. داروی  L.A ( داروی بی حسی موضعی )
2. داروی V.C (وازوکنستراکتور vasoconstrictor  یا رک فشار)
3. آنتی اکسیدان و محافظ V.C (معمولا بی سولفیت سدیم ) ( بخاطراینکه وازوکنستراکتورها اکسید نمیشوند به همین خاطر باید به آنها باید آنتی اکسیدان اضافه میکنند که این آنتی اکسیدان مانع اکسیداسیون و از بین رفتن محتویات کارپول میشود که قبلا از متیل کارابن استفاده میکردند ولی بعدها بخاطر اینکه ساختمان این متیل کرابن شبیه پارامینو بنزوئیک اسید بود این آلرژی زا هست به همین خاطر این از داخل کارپول حذف شد البته ممکن است بعضی جاها باشد به همین خاطر باید به آلرژی زایی آن باشد بعدها بی سولفیت سدیم را جایگزین آن کردند  که در واقع نقش آنتی اکسیدان و نگه دارنده  وازوکنستراکتور است که این بی سولفیت سدیم باعث اسیدی شدن داخل کارپول میشود )
4. کلروسدیم (محلول ایزوتونیک نزدیک مایعات میان بافتی است )
5. آب مقطر (تمامی این مواد در داخل آب مقطر حل میشوند )

 محاسبه میزان داروی L.A موجود در کارپول

این محاسبه بستگی به آن دارد که ماده بی حسی ما چند درصد هست

کارپول ۲٪ یعنی اینکه ۲ گرم در ۱۰۰ میلی لیتر دارای داروی بی حسی موضعی هست که باتبدیل واحد آنها متوجه میشویم که این کارپول ۳۶ میلی گرم داروی بی حسی موضعی دارد

در کارپول ۳ ٪ ، ۵۴ گرم ماده بی حسی موضعی داریم

حداکثر میزان مجاز برای تزریق ماده بی حسی موضعی چقدر ا ست تا اینکه به حد توکسیک نرسیم؟
که این مقدار در کتابها و رفرنسها وجود دارد و باید به آن توجه داشته باشیم

بعنوان مثال در یک شخص نرمال ۷۰ کیلویی لیدوکائین ۴.۴ میلی گرم پر کیجی هست در مورد سیتونس ۶ میلی گرم پر کیجی هست که این عددها در رفرنسهای مختلف متفاوت است ولی این اعداد در پترسون  این اعداد ذکر شده است که با محاسبه به ۸.۵ کارپول در کی جلسه میرسیم

اما هنگامی که برای کودکان استفاده میکنیم حساسیت این کار بیشتر است و برای مثال اگر بخواهید که یک کارپول ۲٪ را به یک کودک ۱۰ کیلوگرمی بزنید مقدار ۱.۲ کارپول میرسیم که اینجا باید خیلی دقیقتر و سریعتر کار کنیم که به اوردوز نرسیم

نیمه عمر half life

 در میزان کارپولی که استفاده میکنیم باید به یک نکته دیگر نیز توجه کنیم که نیمه عمر است
نیمه عمر : مدت زمانی است که غلظت خونی دارو به ۵۰ ٪ میرسد

این زمان برای لیدوکائین ، مپیواکایین و پریلوکائین ۹۰ دقیقه است

فرض کنید که شما الان یک تعداد کارپول زدید ۹۰ دقیقه بعد ۵۰ درصد از این دارو در خون هست و ۵۰ درصد آن دفع شده است

علل اضافه کردن V.C به کارپول بیحسی موضعی

1. کاهش میزان جذب و باقی ماندن بیشتر دارو LA در محل ، که مدت بیحسی بیشتر میشود
2. مقابله با اثر وازو دیلاناسیون محلولهای LA
3. چون زمان جذب را افزایش میدهد پس احتمال سمیت کم میشود
4. کاهش خونریزی و افزایش دید در حین جراحی

اگر وازوکنستریکتور به کارپول اضافه نشود مدت بیحسی پالپی ۵ تا ۱۰ دقیقه خواهد بود ولی اپی نفرین اضافه میشود این مدت ۱۰ برابر افزایش می یابد یعنی ۶۰ دقیقه برای دنتالهای فک بالا و ۹۰ دقیقه برای دندانهای فک پایین

که در اینجا ارزش داروهای بی حسی موضعی را میشود فهمید

داروهای VC که به کارپول LA اضافه میشوند به دو دسته تقسیم میشوند

1. کاتکول آمین ها : اپی فنرین ، نورایپ نفرین ، لو و نور فرین ، دوپامین ، ایزوپروترونول
2. غیر کاتکول آمین ها : آمفتامین ، متامفتامین ، افدرین ، متوکسامین ، فنیل افرین

که دسته کاتکول آمین ها بیشتر مصرف میشوند
اپی نفرین ۵۰ درصد روی رسپتور های آلفا و ۵۰ درصد روی بتا اثر میکند و رسپتورها هم به این شکل هستند که آلفا باعث تنگ شدن عروق میشوند و بتا ۱ ضربان قلب را زیاد میکند و بتا ۲ اثر عکس داشته و عروق ها را گشاد میکند و برونش را گشاد میکند به همین دلیل در آلرژی ها از این استفاده میشود

نوراپی نفرین برعکس این ۹۰ درصد روی رسپتورهای آلفا اثر میکند ۱۰ درصد روی بتا اثر میگذارد لذا نور اپی نفرین میتواند فشار خون را نسبت به اپی نفرین بیشتر بالا ببرد و بار روی قلب را زیاد کند به همین دلیل داروی اپی نفرین بعنوان وازوکانسترکتور مناسب هست

البته باید بدانید که تنها ترکیبی که وازوکانسترکتور آن غیر از اینها هست و جزو کاتکول آمین ها و غیر کاتکول آمین ها نیست همان داروی سیتانست هست که داروی فلی پرسین ، وازوپرسین ، اکتا پرسی با اسمها مختلف هست که به آن اضافه میکنند تا آنکه بتوان در بیماران قلبی عروقی از آنها استفاده کرد
و میدانیم که این هم روی رسپتورها اثر ندارد و تحریک قلبی عروقی نمیکند

فلی پرسین روی گردش خون وریدی تاثیر دارد که این جزو عیب های آن هست و به همین خاطر کاهش خونریز آن کمتر از گروه کاتکول آمین ها هست